Заявление на страхование наземного транспорта

Прошу укласти Договір добровільного страхування наземного транспорту на умовах "Правил добровільного страхування наземного транспорту (крім залізничного)" ЗАТ "Страхова компанія "Теком":

СТРАХУВАЛЬНИК (Фізична особа)

П.І.Б.

Адреса

Фактична адреса

Ким видан паспорт

Паспорт (№, серія)

Коли видан

Дата народження

Ідентифікаційний номер

Телефон

Водійський стаж

ВІДОМОСТІ ПРО ТРАНСПОРТНИЙ ЗАСІБ (ТЗ)

Марка/модель ТЗ

Рік випуску

Об’єм двигуна

Реєстраційний номер

Колір

Номер кузова (шасі)

Свідоцтво про реєстр. ТЗ

Видане (ким, коли)

Пробіг км

Страхова сума ТЗ (вартість ТЗ) (грн.)

Наявність протиугінних пристроїв
Електронний
Механічний
Відсутні

Марка протиугінних пристроїв

Транспортний засіб у нічний час та в період, коли він не експлуатується, знаходиться
На стоянці або у гаражі, що охороняється за адресою
У гаражі, що не охороняється за адресою
На стоянці, що не охороняється за адресою

Транспортним засобом має право керувати (П.І.Б. водійський стаж)

Транспортним засобом має право керувати (П.І.Б. водійський стаж)

Транспортним засобом має право керувати (П.І.Б. водійський стаж)

ТЕРИТОРІЯ ПОКРИТТЯ

ПЕРІОД СТРАХУВАННЯ

ПЕРЕЛІК СТРАХОВИХ РИЗИКІВ, НА ВИПАДОК ЯКИХ ПРОВОДИТЬСЯ СТРАХУВАННЯ

Дорожньо-транспортної пригоди (зіткнення, перевернення, падіння), а також пошкодження ТЗ та його частин внаслідок неналежного стану дорожнього покриття (ями, відкриті люки та ін)
так ні

Незаконного заволодіння ТЗ
так ні

Протиправних дій третіх осіб, за винятком незаконного заволодіння ТЗ
так ні

Пожежі, вибуху або самозаймання з будь якої причини
так ні

Стихійного лиха (удару блискавки, бурі, шторму, урагану, зливи, граду, землетрусу, селю, обвалу, зсуву, паводка, повені), нападу тварин
так ні

Зовнішнього впливу на ТЗ сторонніх предметів (у тому числі: викид каменів або інших твердих фракцій з-під коліс транспорту чи самовільне падіння дерев або предметів)
так ні

Додаткові відомості про об’єкт страхування

Чи передається даний ТЗ (вказати кому) в тимчасове користування /прокат, оренду, і т. п./ (ТАК/НІ)?
так ні

Характер експлуатації (як особистий а/м, службовий, таксі, перевезення вантажів або пасажирів, і т.п.)

Інші умови (на користь кого укладається договір страхування /вигодонабувач/, чи переданий ТЗ в заставу, і т.п.)

Чи застрахований даний ТЗ в інших страхових компаніях або страхували Ви його до цього? Якщо так, то на яких умовах, назва страхової компанії

БАЖАНА ФРАНШИЗА

Франшиза по усім ризикам, окрім незаконного заволодіння ТЗ, % від страхової суми

Франшиза по усім ризикам, окрім незаконного заволодіння ТЗ, грн.

Франшиза по ризику „незаконне заволодіння ТЗ”, % від страхової суми

Франшиза по ризику „незаконне заволодіння ТЗ”, грн.

Я заявляю, що відомості, зазначені у цій Заяві, є дійсними, і ніяка суттєва інформація щодо вказаного у Заяві транспортного засобу та додаткового обладнання не була прихована чи недостовірна. Якщо ці відомості частково або повністю зміняться, я зобов‘язуюсь сповістити про це Страховика у письмовій формі протягом трьох робочих днів з моменту настання змін.

Я поінформований, що, зазначивши у цій Заяві завідомо неправдиві дані, або здійснивши будь-які навмисні дії спрямовані на настання страхового випадку протягом строку дії Договору, можу отримати з боку Страховика – ЗАТ СК „ТЕКОМ”- відмову у виплаті страхового відшкодування.

Зазначений транспортний засіб знаходиться у справному технічному стані і не буде експлуатуватись особами, які не мають на це права.

Я поінформований, що в разі отримання від Страховика суми відшкодування збитків, заподіяних ТЗ та/чи додатковому обладнанню з боку третіх осіб, я втрачаю право на отримання цієї суми від осіб, винних у заподіянні збитків.

З Правилами добровільного страхування наземного транспорту (крім залізничного) ЗАТ СК ”ТЕКОМ” ознайомлений.