Заявление на страхование (анкета-декларация)

1) ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА

Прізвище

Ім’я

По батькові

Стать
чоловіча жіноча

Дата народження (день/місяць/рік)

Вік

Ідентифікаційний код

Тел.

Паспорт (серія, №, виданий)

Сімейний стан

Адреса реєстрації (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира)

Адреса фактичного мешкання (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира)

Місце роботи та адреса

Посада

2) ВИГОДОНАБУВАЧ НА ВИПАДОК СМЕРТІ:

Прізвище

Ім’я

По батькові

Дата народження (день/місяць/рік)

Відношення до застрахованої особи

Ідентифікаційний код

Паспорт (або Свідоцтво про народження) серія, №, виданий)

Адреса реєстрації (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира)

Адреса фактичного мешкання (індекс, місто, область, район, вулиця, будинок, квартира)

Якщо Вигодонабувач помер, судом визнаний померлим страхова виплата здійснюється спадкоємцям Застрахованої особи згідно чинного законодавства України.

3) ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ’Я ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ (відповідайте так або ні, якщо так, будь ласка, відповідайте більш детально)

1.Чи були у Вас хвороби, скарги на органи і системи Вашого організму?
так ні

1.1. Захворювання/розлади: органів серцево-судинної системи та кровообігу. Якщо так, то вкажіть які
так ні

1.2. Органів дихання. Якщо так, то вкажіть які
так ні

1.3. Органів травлення. Якщо так, то вкажіть які
так ні

1.4. Органів чуття (короткозорість,далеко-зорість, дальтонізм, глухота). Якщо так, то вкажіть які:
так ні

1.5. Ендокринної системи. Якщо так, то вкажіть які:
так ні

1.6. Нирок та сечостатевої системи. Якщо так, то вкажіть які:
так ні

1.7. Печінки. Якщо так, то вкажіть які:
так ні

1.8. Кровотворної та лімфатичної системи. Якщо так, то вкажіть які:
так ні

1.9. Психічні захворювання. Якщо так, то вкажіть які:
так ні

1.10. Новоутворення. Якщо так, то вкажіть які:
так ні

2. Вкажіть Ваші показники артеріального тиску

3. Чи були у Вас ревматичні захворювання? Якщо так, то вкажіть які
так ні

4. Чи були Ви госпіталізовані та лікувалися (медикаментозно, променевою терапією) за останні 5 років? Якщо так, то вкажіть діагноз
так ні

5. Чи були Ви прооперовані? Якщо так, то вкажіть діагноз
так ні

6. Чи є у Вас хронічна хвороба? Якщо так, то вкажіть назву та строк:
так ні

7. Чи лікувались Ви коли-небудь від тютюнової або алкогольної залежності?
так ні

8. Чи палите Ви? Якщо так, то скільки років?
так ні

8.1. Скільки цигарок на день?

9. Чи вживаєте Ви алкогольні напої? Якщо так, то кажіть які та скільки мл на тиждень:
так ні

10. Чи вживаєте Ви у цей час які-небудь ліки або будь-які наркотичні засоби? Якщо так, то вкажіть які:
так ні

11. Чи є у Вас стійка втрата працездатності або інвалідність? Якщо так, то вкажіть обсяг втрати працездатності або групу:
так ні

12. Чи лікувались Ви у зв’язку з СНІД, ВІЛ-інфекцією, статевими хворобами, однією з форм гепатиту або у Вас зареєстровано наявність вірусів хоча б однієї з перелічених хвороб? Якщо так, то вкажіть, що саме:
так ні

13. Чи є Ви ліквідатором аваріі на ЧАЕС або прирівняні до нього, або працювали чи працюєте на шкідливих роботах?
так ні

14. Чи робили Вам переливання крові?
так ні

15. Ваш зріст (см)?

16. Ваша вага (кг)?

17. Чи займаєтесь Ви спортом? Якщо так, то вкажіть яким і як часто:
так ні

18. Чи має або мав хтось із Ваших найближчих родичів спадкові захворювання, що проявилися у них до віку 60 років? Якщо так, вкажіть які, та в якому віці:
так ні

19. Чи маєте або мали укладений інший Договір страхування Вашого життя, або подавали заяву на його укладення?
так ні

Прийнятний страховий внесок (і його періодичність)

Cтрок страхування

Страхова сумма

Бажаний страховий пакет

Застрахована особа підтверджує свою згоду про страхування її життя по Програмам Правил добровільного страхування життя ЗАТ СК „Теком-Життя” №0150664, зареєстрованими 05.07.2005 р. (надалі Правила).

Застрахована особа заявляє, що повністю і вичерпно ознайомлена з Правилами відповідно до рівня її знань.

Застрахована особа підтверджує всю інформацію, яку правдиво і добровільно подала вище у цій Анкеті-Декларації. За винятком захворювань, наведених вище, Застрахована особа – здорова. Застрахована особа погоджується з тим, що будь-які дані, вказані у цій Анкеті-Декларації, стануть складовою частиною Договору страхування, що буде укладений на основі цієї Заяви.

Застрахованій особі відомо, що у разі неподання нею інформації щодо усіх суттєвих факторів, що їй відомі і впливають на рішення про укладання Договору страхування, ЗАТ СК „Теком-Життя” має право не приймати на себе страхових зобов’язань відносно цієї особи по укладеному Договору страхування або, якщо страхове зобов’язання прийнято, відмовити у виплаті відповідних страхових сум.

Застрахована особа уповноважує кожного лікаря, лікарню, які володіють інформацією про стан здоров’я Застрахованої особи, надавати інформацію, яка стосується захворювань, що перенесені, перебування у лікарні, медичних або діагностичних дій або лікування, в тому числі даних патологоанатомічних обстежень, які могли б служити для визначення страхового ризику, або оцінки страхового випадку, що може статися з Застрахованою особою, і погоджується з опрацюванням особистих даних, які отримає ЗАТ СК „Теком-Життя”.

Якщо відповіді написано не рукою Застрахованої особи, підтверджується, що Застрахована особа повністю знає їх зміст, завірила їх і вони відповідають дійсності.

Застрахованій особі відомо, що вона зобов’язана повідомити Вигодонабувача про умови цього страхування.

Копії паспортів та довідок про присвоєння ідентифікаційного номера Застрахованої особи та Вигодонабувачів є невід’ємною частиною цієї Анкети-Декларації. Якщо Вигодонабувач – неповнолітня особа, потрібна тільки копія його Свідоцтва про народження, яка також є невід’ємною частиною цієї Анкети-Декларації.